ASIGURĂRI medicale vs. ABONAMENTE. Alegerea care te poate ajuta în caz de îmbolnăvire sau accident: Nu se poate reformă fără asiguratori
„Fiecare dintre noi avem un risc de îmbolnăvire. În termeni tehnici, se numește risc de morbiditate. Aceast risc de îmbolnăvire este fie pentru îmbolnăvire cronică, o îmbolnăvire acută sau în caz de accident care rezultă cu o afecțiune acută. Riscul de a te îmbolnăvi, riscul de a avea un accident sunt riscuri pe care o companie de asigurări le poate prelua și le poate mitiga, adică le poate face să fie compensate, în momentul când evenimentul se întâmplă, scrie Gândul. Rolul unei asigurări, oricare ar fi ea, dar și de sănătate nu este să te îmbogățească. Nu poți să faci venituri suplimentare în urma întâmplării riscului. Trebuie să te readucă în situația dinaintea evenimentului, fie că e îmbolnăvire, fie că este accident. Deci, cu banii pe care îi primești de la asigurator, primești servicii medicale care te ajută să ajungi cât mai aproape sau dacă nu chiar în situația de sănătate pe care ai avut-o înainte de eveniment. Asta asta este o definiție simplă a asigurărilor. Abonamentele medicale reprezintă un contract comercial prin care eu, ca și SRL sau SA, îți promit comercial că îți ofer un număr de servicii, nu-ți spun când, nu spun exact ce, îți spun în mare. Îți spun că îți dau o consultație medicală, îți spun că îți fac un set de analize, dar nu îți spun când îți fac aceste servicii și nu preiau niciun risc. Dacă te îmbolnăvești, îți dau serviciul, dacă îl am disponibil”, a detaliat Theodor Alexandrescu. „Când ești bolnav sau accidentat, nu poți să stai să aștepți” Theodor Alexandrescu a vorbit, cu argumente, despre diferențele dintre o asigurare medicală și un abonament, diferențe care se văd cel mai bine în situația în care pacientul are o problemă de sănătate urgentă, care necesită intervenție imediată. „Asigurarea medicală, pe de altă parte, este obligată prin lege. Există o lege specială, Legea asigurărilor, care obligă entitatea avizată de către Autoritatea de Supraveghere Financiară să pună niște bani deoparte, pe care să-i folosească în momentul când pacientul, asiguratul îi cere în urma evenimentului – îmbolnăvire sau accident. Diferența majoră dintre cele două este că una este reglementată și are bani puși deoparte. Și, în plus, este obligată să presteze, să dea bani contra serviciului, atunci când i se cer imediat. Bineînțeles, există un termen de zile. Abonamentul medical nu este reglementat. Este reglementat numai prin Legea societăților comerciale, Legea 31. Nu este o obligație să-l prestezi atunci când ți se cere și nu este provizionat, adică nu are niște bani puși deoparte, pentru ca în caz de eveniment să poată presta serviciul. În general, furnizorii de servicii medicale merg pe modelul primul venit, primul servit. Cei cu abonamente, pe măsură ce își cer serviciul, intră în așteptare, până când se eliberează furnizorul de servicii. De aceea există acea temporizare a abonamentelor în momentul solicitării serviciului. În cazul unei afecțiuni, acest lucru face o diferență majoră, pentru că oamenii au nevoie de serviciul medical atunci când sunt bolnavi sau când au un accident, un eveniment care le afectează starea de sănătate. Abonamentul nu poate fi prestat întotdeauna sau, de cele mai multe ori, atunci când ai nevoie, ci când există disponibilitate, ceea ce este o mare diferență. Când ești bolnav sau accidentat, nu poți să stai să aștepți. Deci, pentru a avea un serviciu de calitate în cazul unui eveniment, trebuie să alegi o asigurare care nu întâmplător este și reglementată, pentru a putea avea cele mai mari șanse să fii repus în starea de sănătate dinaintea evenimentului.” „Dacă asigurările nu au mulți asigurați, ele sunt foarte costisitoare” Theodor Alexandrescu a mai punctat că abonamentele medicale reprezintă un fel de surogat de asigurare, dar în care nu există nicio obligație față de pacient. Cu alte cuvinte, susține fostul CEO la AIG, MetLife și Zurich Asigurări, abonamentul nu îți asigură nimic, ci doar accesul la un serviciu, cu condiția ca serviciul respectiv să fie disponibil atunci când pacientul are nevoie. Însă, pentru ca asigurările de sănătate să fie eficiente și să ți le poți permite, este nevoie ca accesul asiguraților să fie unul mare și relevant la nivelul populației. Mai exact, „să asigure dispersia, pentru că riscul concentrat face ca asigurarea să fie foarte costisitoare”, susține Theodor Alexandrescu. Acesta a adus un discuție și un subiect îngrijorător pentru sănătatea din România, și anume că frauda, abuzul și risipa în sistemul de stat se ridică undeva la 40-50%. „De exemplu, dacă numai cei care câștigă peste 10.000 RON net au acces la asigurare pentru că își permit și cei care au sub 10.000 nu-și permit și nu cumpără asigurare, riscul nu este diseminat pe toată populația, ci numai pe un anumit segment de populație, ceea ce face o concentrare. Această concentrare se traduce în costuri semnificativ mărite pentru persoana asigurată care plătește, pentru că banii vin de la mulți și sunt plătiți celor care au nevoie. În general, cam din 100 de lei primiți pe asigurare, se întorc cam 70-80 lei către furnizorii de servicii medicale, cei care prestează serviciul medical pentru asigurați. Restul de 20 – 30 de lei sunt costurile operaționale, costurile de achiziții și costul cu toate reglementările, inclusiv partea de solvabilitate, care are și ea un cost, impusă de Legea europeană pentru asigurări în general, dar și pentru asigurări de sănătate. Dacă asigurările nu au mulți asigurați, ele sunt foarte costisitoare. În România, de mai mulți ani se dorește ca această penetrare să crească, dar sunt două impedimente. Un impediment relevant este că există un surogat care canibalizează asigurarea, respectiv abonamentul. Și al doilea este reprezentat de fraudă, abuz și risipă, care în sistemul de stat – mai puțin în sistemul privat de servicii medicale – se ridică undeva la 40-50%. Deci, 40-50% din ceea ce se cheltuie în serviciul public și serviciul privat – bineînțeles mai mult în serviciul public decât în privat – sunt abuz, risipă și fraudă. În orice sistem există această deficiență, chiar și în cele mai avansate sisteme controlate și digitalizate, unde se ridică în jur de 10 -15%.